Форма консультации

Консультационная форма по пересадке волос

Используйте наш бесплатный инструмент для первой оценки нашим медицинским персоналом Вашей проблемы выпадения волос.


С помощью инструмента для оценки выпадения волос Вы можете предоставить нам важную информацию касательно Вашей проблемы выпадения волос. Пожалуйста, заполните и отправьте анкету, мы свяжемся с Вами и предоставим первоначальный диагноз, поставленный одним из наших врачей-специалистов. Данная оценка бесплатна и ни в коей мере не обязывает Вас записываться на сеанс трансплантации волос в клинике Swiss Luxury Clinic.
In which of the categories below do you belong?
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
For illustration purposes, we need some photos of your hair
(max 5 MB / photo)
A photo showing your face from the front
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
A photo showing your profile
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
A photo showing the back of your head
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
How old are you?
You need to be older than 18
You need to be older than 18
What is your origin?
  • - select a option -
  • European
  • Arabic
  • Asiatic
  • African
  • North American
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
What is your hair color?
  • - select a option -
  • Blonde
  • Brown
  • Red
  • Black
  • Grey
  • White
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
What is your hair type?
  • - select a option -
  • Straight
  • Wavy
  • Curly
  • Very Curly
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Do you have a family history of hair loss?
  • - select a option -
  • No
  • Yes
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Have you already consulted another doctor?
  • - select a option -
  • No
  • Yes
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
If yes, which of these methods were proposed to you?
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Have you ever had any other hair transplantation?
  • - select a option -
  • No
  • Yes
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
If yes, which method was used?
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
  • - select your country -
  • Åland Islands
  • Afghanistan
  • Albania
  • Algeria
  • American Samoa (US)
  • Andorra
  • Angola
  • Antigua and Barbuda
  • Argentina
  • Armenia
  • Australia
  • Austria
  • Azerbaijan
  • Bahamas
  • Bahrain
  • Bangladesh
  • Barbados
  • Belarus
  • Belgium
  • Belize
  • Benin
  • Bermuda (UK)
  • Bhutan
  • Bolivia
  • Bosnia and Herzegovina
  • Botswana
  • Brazil
  • Brunei
  • Bulgaria
  • Burkina Faso
  • Burma (Myanmar)
  • Burundi
  • Cambodia
  • Cameroon
  • Canada
  • Cape Verde
  • Central African Republic
  • Chad
  • Chile
  • China
  • Colombia
  • Comoros
  • Congo, Democratic Republic of the
  • Congo, Republic of the
  • Cook Islands (NZ)
  • Costa Rica
  • Croatia
  • Cuba
  • Cyprus
  • Czech Republic
  • Denmark
  • Djibouti
  • Dominica
  • Dominican Republic
  • East Timor (Timor-Leste)
  • Ecuador
  • Egypt
  • El Salvador
  • Equatorial Guinea
  • Eritrea
  • Estonia
  • Ethiopia
  • Falkland Islands (UK)
  • Faroe Islands (Denmark)
  • Fiji
  • Finland
  • France
  • French Guiana
  • French Polynesia (France)
  • Gabon
  • Gambia
  • Georgia
  • Germany
  • Ghana
  • Gibraltar (UK)
  • Greece
  • Greenland (Denmark)
  • Grenada
  • Guam (US)
  • Guatemala
  • Guernsey (UK)
  • Guinea
  • Guinea-Bissau
  • Guyana
  • Haiti
  • Honduras
  • Hong Kong (China)
  • Hungary
  • Iceland
  • India
  • Indonesia
  • Iran
  • Iraq
  • Ireland
  • Isle of Man (UK)
  • Israel
  • Italy
  • Ivory Coast
  • Jamaica
  • Japan
  • Jersey (UK)
  • Jordan
  • Kazakhstan
  • Kenya
  • Kiribati
  • Korea, North
  • Korea, South
  • Kosovo
  • Kuwait
  • Kyrgyzstan
  • Laos
  • Latvia
  • Lebanon
  • Lesotho
  • Liberia
  • Libya
  • Liechtenstein
  • Lithuania
  • Luxembourg
  • Macau (China)
  • Macedonia
  • Madagascar
  • Malawi
  • Malaysia
  • Maldives
  • Mali
  • Malta
  • Marshall Islands
  • Mauritania
  • Mauritius
  • Mayotte (France)
  • Mexico
  • Micronesia, Federated States of
  • Moldova
  • Monaco
  • Mongolia
  • Montenegro
  • Morocco
  • Mozambique
  • Namibia
  • Nauru
  • Nepal
  • Netherlands
  • New Caledonia (France)
  • New Zealand
  • Nicaragua
  • Niger
  • Nigeria
  • Niue (NZ)
  • Norfolk Island (Australia)
  • Northern Mariana Islands (US)
  • Norway
  • Oman
  • Pakistan
  • Palau
  • Palestinian territories
  • Panama
  • Papua New Guinea
  • Paraguay
  • Peru
  • Philippines
  • Pitcairn Islands (UK)
  • Poland
  • Portugal
  • Qatar
  • Réunion (France)
  • Romania
  • Russian Federation
  • Rwanda
  • São Tomé and Príncipe
  • Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha (UK)
  • Saint Kitts and Nevis
  • Saint Lucia
  • Saint Pierre and Miquelon (France)
  • Saint Vincent and the Grenadines
  • Samoa
  • San Marino
  • Saudi Arabia
  • Senegal
  • Serbia
  • Seychelles
  • Sierra Leone
  • Singapore
  • Slovakia
  • Slovenia
  • Solomon Islands
  • Somalia
  • South Africa
  • South Sudan
  • Spain
  • Sri Lanka
  • Sudan
  • Suriname
  • Svalbard and Jan Mayen (Norway)
  • Swaziland
  • Sweden
  • Switzerland
  • Syria
  • Taiwan
  • Tajikistan
  • Tanzania
  • Thailand
  • Togo
  • Tokelau (NZ)
  • Tonga
  • Trinidad and Tobago
  • Tunisia
  • Turkey
  • Turkmenistan
  • Tuvalu
  • Uganda
  • Ukraine
  • United Arab Emirates
  • United Kingdom
  • United States
  • Uruguay
  • Uzbekistan
  • Vanuatu
  • Vatican City
  • Venezuela
  • Vietnam
  • Wallis and Futuna (France)
  • Western Sahara
  • Yemen
  • Zambia
  • Zimbabwe
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
How did you hear about us?
  • - select a option -
  • Other client
  • Medical abstracts
  • TV
  • Radio
  • Newspaper
  • Other
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
Это поле нужно заполнить
You must agree to the Terms & Conditions and our Privacy Policy to continue.
You must agree to the Terms & Conditions and our Privacy Policy to continue.
Submit
Swiss Luxury Clinic Hair Transplants

Записаться на прием

Пожалуйста, заполните необходимые данные, чтобы мы могли связаться с вами для получения дополнительной информации по вопросам выпадения волос, их пересадки и восстановления.

+41 (0) 434883707 [email protected]